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Wahlscheinantrag

für die Bundestagswahl am 24. September 2017

 

Sehr geehrte Damen und Herrn,

 

ich bitte Sie, mir

 

Die mit * markierten Felder werden zum Absenden des Formulars benötigt.

 

Anrede: *  Frau  Herr
Familienname: *
Vorname: *
Geburtsdatum: *  
Wahlbezirksnummer:
(siehe Wahlbenachrichtigung)
Wählernummer: 
(siehe Wahlbenachrichtigung)
 
Straße + Haus-Nr: *
Ort: *  
PLZ: *  
E-Mail *

für die Bundestagswahl am 24. September 2017 Briefwahlunterlagen zuzusenden.

 

Die Unterlagen

 

 

 sollen an meine Anschrift gesandt werden

 (es werden keine weiteren Angaben zu Ihrer Adresse benötigt, die Zustellung erfolgt an die gleiche Adresse wie oben angegeben)

 

 oder sollen mir ab

   an folgende Anschrift nachgesandt werden

Name,Vorname 
Straße,Hausnummer 
PLZ und Ort
 

Für eventuelle Rückfragen bin ich tagsüber unter dieser Telefonnummer erreichbar.

Tel.

 

 

 

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Ihre Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben.

 

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